CDBG-DR Main Page CDBG-DR Anti-Fraud, Waste, Abuse Submission Form If you know or suspect someone has committed fraud, waste, abuse related to the Community Development Block Grant – Disaster Recovery (CDBG-DR) Program and/or operations administered by the Nebraska Department of Economic Development (DED), please fill in the Anti-Fraud, Waste, or Abuse Submission Form.Do you wish to remain anonymous? / ¿Desea permanecer anónimo?(Required) Yes / Sí No / No If your answer is “YES”, it is not necessary to complete the contact information section. In that case, bear in mind that DED will not be able to contact you in case of needing additional information regarding your complaint. / Si su respuesta es “SÍ”, no es necesario que complete la sección sobre Información de Contacto. En este caso, recuerde que DED no podrá contactarle en caso de necesitar información adicional respecto a su denuncia.Do you wish to maintain your contact information privacy? / ¿Desea mantener su información de contacto privada?(Required) Yes / Sí No / No If your answer is “YES”, your contact information will not be shared outside DED’s Internal Auditor. / Si su respuesta es “SÍ”, su información no será compartida fuera del auditor interno de DED.CONTACT INFORMATION / INFORMACIÓN DE CONTACTOEmail / Correo Electrónico Name / Nombre First / Primero Last / Apellidos Address / Dirección Street Address / Dirección Address Line 2 / Dirección 2 City / Pueblo State / Estado ZIP / Código Postal Phone / Teléfono PrimarioALLEGATION DESCRIPTION / DESCRIPCIÓN DE ALEGACIÓNAre you a victim of the alleged fraud, waste, or abuse? / ¿Es usted una víctima del alegado fraude, desperdicio, o abuso?(Required) Yes / Sí No / No Do you have evidence to support the allegations? / ¿Tiene usted evidencia para apoyar sus alegaciones?(Required) Yes / Sí No / No Will you be able to provide supporting documents? / ¿Estará usted dispuesto a proveer documentos de apoyo?(Required) Yes / Sí No / No Please provide information about your relationship with the person/entity who allegedly has committed or is involved in the fraud, waste, or abuse. / Por favor, provea información sobre su relación con la persona/entidad que presuntamente ha cometido o está involucrada en el fraude, desperdicio, o abuso.(Required)Please provide a summary of the facts of the alleged fraud, waste, abuse: Por favor, provea un resumen de los hechos del presunto fraude, desperdicio, abuso:Where did the fraud, waste, abuseoccur? / ¿Dónde ocurrió el fraude, desperdicio, abuso?(Required)Describe what happened. Please include specific details as to who was involved, and how you obtained the information. Failure to provide sufficient information or documentation may prevent or delay the investigation of your complaint. / Describa lo que ocurrió. Por favor, incluya detalles específicos de quiénes estuvieron involucrados y cómo usted obtuvo la información. De no proveer información o documentación suficiente, la investigación ante su denuncia podría verse atrasada o detenida.(Required)What date (specific or range of dates) did the fraud, waste, abuse happen? / ¿En qué fecha (específica o rango de fechas) ocurrió el fraude, desperdicio, abuso?(Required)Disclaimer By submitting this form, you attest that all of the statements made, including any additional pages and/or supporting documentation, are true, complete, and correct to the best of your knowledge. In addition, you recognize that knowingly and willfully making a deliberate or materially false, fictitious, or fraudulent statement or representation in this AFWA Submission Form is a criminal offense for which you may be prosecuted.
