CDBG-DR Public Information Request

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Petitioner’s Personal Information / Información personal del peticionario

Name / Nombre(Required)

First / Primero Last / Apellidos

Is the Petitioner representing a legal entity? / ¿El peticionario representa a una entidad legal?(Required)

Yes/ Sí

No / No

If Yes, state legal entity’s name(s) / Nombre de la entidad legal(Required)

Physical Address / Dirección Física(Required)

Street Address / Dirección Address Line 2 / Dirección 2 City / Pueblo State / Estado ZIP Code / Código Postal

Postal Address / Dirección Postal(Required)

Same as previous / Lo mismo que el anterior

Street Address / Dirección Address Line 2 / Dirección 2 City / Pueblo State / Estado ZIP Code / Código Postal

Email / Correo Electrónico(Required)

Preferred method of communication / Método preferido de notificación(Required)

Phone / Número de Teléfono

Public Information Requested / Información pública solicitada

CDBG-DR Division or area custodian of the information (if known) / División de CDBG-DR o custodio de área de la información (si se conoce)

Provide a detailed description of the information requested. / Proporcione una descripción detallada de la información solicitada.(Required)

Does this information involve a third party? / ¿Esta información involucra a un tercero?(Required)

Yes / Sí

No / No

If you answered yes, please provide the Full Name / Por favor proporcione el nombre completo:(Required)

Did you obtain a written authorization from the third party to access the information requested? / ¿Obtuvo una autorización por escrito del tercero para acceder a la información solicitada?(Required)

Yes / Sí

No / No

Preferred format of the information requested. / Formato preferido de la información solicitada.(Required)

Electronic Copy / Copia Electronica

*Hard Copy / El listado en papel

*May entail corresponding fees for the reproduction costs incurred by DED. / * Puede conllevar los correspondientes honorarios por los gastos de reproducción incurridos por DED.

File Attachments / Archivos Adjuntos(Required)

Max. file size: 300 MB.

Please include written authorization that includes full name, physical address, postal address, or email address, and the telephone number of the third party, if applicable. Please include certification authorizing petitioner to represent the legal entity, if applicable. / Incluya una autorización por escrito que incluya el nombre completo, la dirección física, la dirección postal o la dirección de correo electrónico y el número de teléfono del tercero, si corresponde. Incluya una certificación que autorice al peticionario a representar a la entidad legal, si corresponde.

I have completed all the information required by this form and include, if any, attached authorization certification. By signing this form, I certify that the information here provided is correct and corresponds to the best of my knowledge. I agree to comply with any applicable fees my information request may entail.

He completado toda la información requerida por este formulario e incluyo, si corresponde, certificación de autorización adjunta. Al firmar este formulario, certifico que la información proporcionada aquí es correcta y corresponde a lo mejor de mi conocimiento. Acepto cumplir con las tarifas aplicables que pueda implicar mi solicitud de información.

Date / Fecha(Required)

Signature / Firma(Required)