CDBG-DR Main Page CDBG-DR Citizen Complaint Form / Formulario de queja ciudadana Date / Fecha* MM slash DD slash YYYY Name / Nombre* First / Primero Last / Apellidos Phone / Número de Teléfono*Address / Dirección Postal* Street Address / Dirección Address Line 2 / Dirección 2 City / Pueblo State / Estado ZIP Code / Código Postal Email / Correo Electrónico* Notification Method / Método de notificación*Select / SeleccionarEmail Address/ Correo ElectrónicoPostal Address/ Dirección PostalPreferred method of notification for communications regarding complaint / Método preferido de notificación para las comunicaciones relacionadas a la queja:Nature of the Complaint / Naturaleza de la queja*Select / SeleccionarCDBG-DR Program/ Programa CDBG-DRSubrecipient/ SubrecipienteCivil Rights/ Derechos CivilesLabor Standards/ Normas LaboralesOther/ OtroCDBG-DR Program / Programa CDBG-DR*Select / SeleccionarHousing/ ViviendaPlanning/ PlanificacionInfrastructure/ IntraestructuraHave you applied to a CDBG-DR or CDBG-MIT Program / Ha solicitado a algún programa de CDBG-DR o CDBG-MIT* Yes/ Sí No/ No Contract Number / Número de SolicitudComplaint Detail / Detalle de la Queja*Please specify complaint and desired remedy requested. / Por favor, especifique la queja y el remedio solicitado.Initiated Contact / Contacto Iniciado*Select / SeleccionarYes/ SíNo/ NoHave you contacted any CDBG-DR Program personnel before? / ¿Se ha comunicado con algún empleado del Programa CDBG-DR anteriormente?Additional Documents / Documentos Adicionales*Select / SeleccionarYes/ SíNo/ NoAre you submitting evidence that supports the complaint? / ¿Está presentando evidencia que sustente la queja?Attachment Upload / Carga de Archivos AdjuntoMax. file size: 300 MB.Warning Knowingly and willingly making false or fraudulent statements may result in denial of assistance, civil penalties, and/or referral to law enforcement. Advertencia Hacer declaraciones falsas o fraudulentas a sabiendas y voluntariamente puede resultar en la denegación de asistencia, sanciones civiles y/o referido a las agencias de orden público.
